Andere regelingen
- AWBZ

AWBZ

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) zorgt voor de vergoeding van medische kosten die u als particulier niet kunt verzekeren of alleen tegen een hele hoge vergoeding kunt verzekeren. Het gaat dan bijvoorbeeld om de kosten van een langdurige ziekenhuisopname, de kosten van een verblijf in een verpleeghuis of de kosten van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.

Hierna worden volgende onderwerpen beschreven:

Voorwaarden
Soorten zorg
Aanvraag
Vorm van de vergoeding
Eigen bijdrage
Informatieplicht
Wmo of AWBZ?

Voorwaarden

Als u voldoet aan de volgende voorwaarden, dan kunt u mogelijk recht hebben op een vergoeding uit de AWBZ:

U woont in Nederland; of
U woont niet in Nederland, maar betaalt loonbelasting in Nederland omdat u in Nederland werkt

In bepaalde uitzonderingsgevallen heeft u geen recht op een vergoeding uit de AWBZ ondanks dat u aan een van de bovenstaande voorwaarden voldoet. Omgekeerd geldt ook dat als u niet aan een van de bovenstaande voorwaarden voldoet, u in uitzonderingsgevallen toch recht kunt hebben op een vergoeding uit de AWBZ. Meer informatie kunt u opvragen bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ).

Daarnaast is het van belang dat u ingeschreven bent bij een zorgverzekeraar voor een reguliere ziektekostenverzekering. Als u niet ingeschreven bent, dan kunt u geen beroep doen op de AWBZ. De inschrijving voor de AWBZ wordt ieder jaar met een kalenderjaar verlengd, zolang u ingeschreven bent bij een zorgverzekeraar.

Soorten zorg

De AWBZ verstrekt niet voor alle soorten zorg een vergoeding. Voor de volgende soorten zorg kunt u mogelijk wel recht hebben op een vergoeding uit de AWBZ:

Persoonlijke verzorging
Verpleging
Begeleiding
Behandeling
Verblijf in een AWBZ-instelling
Kortdurend verblijf noodzakelijk voor ontlasting verzorger
Vervoer naar begeleiding of behandeling
Doventolkzorg
Voortgezet verblijf langer dan één jaar met medisch noodzakelijke zorg
Zorg die te maken heeft met het verblijf of het voortgezette verblijf in een AWBZ-instelling
Prenatale zorg
Onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten
Neonatale hielprik bij pasgeborenen
Vaccinaties uit het landelijke vaccinatieprogramma

Aanvraag

Als u een vergoeding voor zorg op basis van de AWBZ nodig heeft, dan moet u die vergoeding aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). U kunt daarvoor terecht bij het CIZ-kantoor in uw regio. Om te bekijken bij welk CIZ-kantoor u kunt aanvragen, klik hier.

Het CIZ bekijkt uw persoonlijke situatie en verzamelt alle benodigde medische gegevens. Aan de hand van uw gegevens stelt het CIZ een indicatiebesluit vast. Vervolgens gaat het indicatiebesluit naar het zorgkantoor in uw regio. Voor de adresgegevens van het zorgkantoor in uw regio, klik hier. Het zorgkantoor beslist vervolgens hoeveel AWBZ-zorg u toegekend krijgt. Afhankelijk van de zorg die u nodig heeft, krijgt u zorg in natura of een persoonsgebonden budget.

Vorm van de vergoeding

Een vergoeding op basis van de AWBZ kunt u op twee manieren ontvangen. Afhankelijk van de zorg die u nodig heeft, kunt u een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura ontvangen.

Zorg in natura

Zorg in natura wil zeggen dat de zorg die u ontvangt via de zorgverzekeraar wordt betaald. U hoeft zelf dus in principe de betaling niet te regelen. Wel is het mogelijk dat u een eigen bijdrage moet betalen. Zie voor de eigen bijdrage hierna bij ‘Eigen bijdrage’

Persoonsgebonden budget

Iedereen met een AWBZ-indicatie voor persoonlijke verzorging en/of verpleging kan in 2013 voor een persoonsgebonden budget in aanmerking komen. Mensen met een AWBZ-indicatie voor begeleiding kunnen alleen bij een indicatie van 10 uur of meer per week een PGB krijgen. Als u in 2012 al een PGB ontving, hoeft u in 2013 nog niet te voldoen aan deze urengrens.

Als u een persoongebonden budget ontvangt, krijgt u zelf een bedrag in handen waar u zorg voor kunt ‘inkopen’. U bepaalt zelf van wie en wanneer u de zorg wilt ontvangen. Het is mogelijk dat u een eigen bijdrage moet betalen. Zie voor de eigen bijdrage hierna bij ‘Eigen bijdrage’.

U mag uw PGB niet zomaar aan iets besteden. U moet namelijk aan het zorgkantoor kunnen verantwoorden waar u het PGB aan besteed heeft. Een klein deel van uw PGB hoeft u niet te verantwoorden. Het is wel de bedoeling dat u dit deel van uw PGB besteedt aan zijdelings met de zorg verbonden kosten, zoals bijvoorbeeld een bloemetje als uw verzorger ziek is.

Eigen bijdrage

U moet een eigen bijdrage betalen voor de volgende soorten zorg:

Begeleiding
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Verblijf in een AWBZ-instelling

Eigen bijdrage begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging bij zorg in natura

Als u 18 jaar of ouder bent en u verblijft niet in een AWBZ-instelling, dan moet u een eigen bijdrage betalen voor de kosten van begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging. De standaard eigen bijdrage is € 13,60 per uur. Er zit echter een maximum aan uw eigen bijdrage. Dit maximum is afhankelijk van uw situatie:

Als u ongehuwd bent en u bent nog niet pensioengerechtigd, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 18,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 23.208,00 op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 18,60 verhoogd met 1/13e deel van 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 23.208,00.
Als u ongehuwd bent en u bent pensioengerechtigd, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 18,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 16.257,00 op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 18,60 verhoogd met 1/13e deel van 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 16.257,00.
Als u gehuwd bent en een van beide of beide partners zijn nog niet pensioengerechtigd, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 26,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 28.733,00 op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 26,60 verhoogd met 1/13e deel van 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 28.733,00.
Als u gehuwd bent en beide partners zijn pensioengerechtigd, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 26,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 22.676,00 op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 26,60 verhoogd met 1/13e deel van 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 28.733,00.

Eigen bijdrage begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging bij een PGB

33% van het bruto PGB bij persoonlijke verzorging
20% van het bruto PGB bij verpleging
27% van het bruto PGB bij begeleiding

Er zit echter een maximum aan uw eigen bijdrage. Dit maximum is afhankelijk van uw situatie.

Eigen bijdrage bij verblijf in een AWBZ-instelling

Als u in een AWBZ-instelling verblijft, dan moet u een eigen bijdrage betalen. De eerste zes maanden betaalt u de zogenaamde lage eigen bijdrage. Daarna moet u in principe de hoge eigen bijdrage betalen. Hiervan kan worden afgeweken als:

U gehuwd bent en uw echtgenoot verblijft niet in een instelling.
U bent gehuwd, verblijft beiden in een instelling en voor een van u is nog niet de periode van zes maanden verstreken.
U financieel moet zorgen voor uw eigen, stief- of pleegkind waar u kinderbijslag voor kunt ontvangen. Of als u financieel moet zorgen voor uw eigen, stief- of pleegkind jonger dan 27 jaar, dat studiefinanciering ontvangt.
De zorgverzekeraar verwacht dat u (of uw partner) terug kan keren in de maatschappij.
U bent ongehuwd en ontvangt een volledig pakket thuis. Of u bent gehuwd en ontvangt een volledig pakket thuis, maar uw partner woont nog thuis en heeft geen volledig pakket thuis.
U bent gehuwd en ontvangt beiden een volledig pakket thuis. Of u bent gehuwd en ontvangt een volledig pakket thuis terwijl uw partner in een AWBZ-instelling verblijft.

Lage eigen bijdrage

De lage eigen bijdrage is 12,5% van het bijdrageplichtig inkomen. Uw bijdrageplichtig inkomen is ongeveer gelijk aan uw netto inkomen. De eigen bijdrage is minimaal € 148,20 en maximaal € 778,60 per maand. Als u een bijstandsuitkering heeft of als uw inkomen de afgelopen twee jaar met minimaal € 1816,- is gedaald, dan kunt u om een herziening vragen. Uw zorgkantoor bekijkt dan of u de eigen bijdrage nog wel volledig moet betalen.

Hoge eigen bijdrage

De hoge eigen bijdrage is maximaal € 2136,40 per maand. Na aftrek van uw eigen bijdrage moet u minstens een bedrag voor zak- en kleedgeld overhouden. Als u minder inkomen overhoudt, dan kunt u om een herziening vragen. Uw zorgkantoor bekijkt dan of u de eigen bijdrage nog wel volledig moet betalen.

Informatieplicht

Als u zorg op basis van de AWBZ ontvangt of wilt ontvangen, dan bent u verplicht om op verzoek alle informatie te verschaffen die noodzakelijk is. Een verzoek om informatie kan bijvoorbeeld afkomstig zijn van het CVZ of het UWV. Als u zich niet aan de informatieplicht houdt, dan kan de zorgverzekeraar de schade mogelijk op u verhalen.

Wmo of AWBZ?

Heeft u een beperking, een chronisch psychisch of een psychosociaal probleem, dan kunt u mogelijk in aanmerking komen voor een Wmo-voorziening. Maar als u recht heeft op een AWBZ-voorziening, heeft u geen recht meer op een Wmo-voorziening.

Uw situatie	Wmo of AWBZ?
U heeft een rolstoel nodig.	Als u in een AWBZ-instelling woont en u ontvangt zorg in de instelling, dan kunt u in aanmerking komen voor een AWBZ-rolstoel. Ontvangt u geen zorg, dan kunt u recht hebben op een rolstoel op basis van de Wmo.
U moet een eigen bijdrage betalen.	Als u zowel voor de Wmo als voor de AWBZ een eigen bijdrage moet betalen, gaat de eigen bijdrage van de Wmo voor. In totaal hoeft u niet meer eigen bijdrage te betalen dan wanneer u alléén een eigen bijdrage had voor de Wmo of de AWBZ.